Анализы на свертываемость крови: коагулограмма и норма

Анализы на свертываемость крови, или коагулограмма, показывают, как быстро кровь образует сгусток и останавливает кровотечение. Исследование измеряет несколько показателей — протромбиновое время, МНО, АЧТВ, фибриноген — и отражает работу белков-факторов свертывания и тромбоцитов. Анализ назначают перед операцией, при подозрении на тромбоз или кровоточивость, во время беременности и для контроля терапии антикоагулянтами.

Что такое коагулограмма и зачем её назначают

Коагулограмма — это анализ крови, который оценивает систему гемостаза: способность крови вовремя сворачиваться при повреждении сосуда и не сворачиваться внутри сосудов без причины. Врач назначает исследование, чтобы понять, нет ли риска чрезмерного кровотечения или, наоборот, образования тромба, и как организм реагирует на препараты, влияющие на свертывание.

Чаще всего коагулограмму берут перед хирургическими вмешательствами — от полостных операций до удаления зуба, — при подготовке к родам, при варикозной болезни и тромбофлебите, при подозрении на наследственную тромбофилию в семье, при длительном приеме гормональных контрацептивов и при заболеваниях печени, потому что именно там синтезируется большинство факторов свертывания.

Различают базовую (скрининговую) коагулограмму — четыре-пять показателей — и расширенную, куда добавляют Д-димер, антитромбин III, волчаночный антикоагулянт. Расширенный вариант назначают, когда есть подозрение на тромбофилию или уже случался эпизод тромбоза, а не в рамках обычной диспансеризации.

Какие показатели входят в коагулограмму

Базовая коагулограмма обычно включает пять-шесть показателей: протромбиновое время (ПТВ) и протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген и тромбиновое время. Каждый отражает свой участок каскада свертывания — от запуска реакции до формирования финального фибринового сгустка.

• ПТВ и ПТИ — оценивают внешний путь свертывания, зависят от факторов II, V, VII и X, синтезируемых в печени.
• МНО — стандартизированная версия ПТВ, главный показатель для контроля антикоагулянтной терапии.
• АЧТВ — отражает внутренний путь свертывания, чувствителен к гепарину.
• Фибриноген — белок-предшественник сгустка, растет при воспалении и беременности.
• Тромбиновое время — скорость превращения фибриногена в нерастворимый фибрин.
• Д-димер и антитромбин III — показатели расширенной коагулограммы, их назначают при подозрении на тромбоз.

Отдельно от коагулограммы, но в ту же систему гемостаза входят тромбоциты — их считают в общем анализе крови, а не в коагулограмме, хотя оба анализа врач часто назначает вместе.

Нормы показателей коагулограммы

Ориентировочные референсные значения: ПТВ — 9,4–12,5 сек, МНО — 0,8–1,2, АЧТВ — 24–35 сек, фибриноген — 2,0–4,0 г/л, тромбиновое время — 14–21 сек, ПТИ — 70–130%. Диапазоны условны: у разных лабораторий и анализаторов референс отличается, поэтому результат всегда сверяют со значениями в бланке конкретной лаборатории, а не с таблицами из интернета.

У беременных, у людей на антикоагулянтах и при хронических заболеваниях печени нормы отличаются от общих — целевые значения в этих случаях определяет лечащий врач индивидуально, ориентируясь не только на цифры, но и на клиническую картину.

Как подготовиться к сдаче анализа

Коагулограмму сдают натощак, спустя 8–12 часов после последнего приема пищи; разрешена чистая вода без газа. За сутки до анализа стоит исключить алкоголь и жирную пищу, за час — курение и интенсивную физическую нагрузку, поскольку они временно смещают показатели свертывания.

На результат влияют препараты: антикоагулянты (варфарин, гепарин), антиагреганты (аспирин), гормональные контрацептивы, некоторые БАДы — рыбий жир и витамин Е в высоких дозах. Самостоятельно отменять их перед анализом нельзя, особенно если сама коагулограмма нужна для контроля этой терапии — вопрос отмены или переноса приема решает врач. Кровь сдают преимущественно в первой половине дня; острый стресс и недосып способны повысить фибриноген как белок острой фазы воспаления. Общие правила подготовки к любому анализу крови подробнее разобраны в статье как подготовиться к анализу крови.

Повышенные показатели: риск кровотечений

Повышенное протромбиновое время, МНО выше нормы и удлиненное АЧТВ означают, что кровь сворачивается медленнее, чем должна, — растет риск кровотечений при травмах, операциях и родах. Причины — от недавнего приема антикоагулянтов и заболеваний печени до дефицита витамина K и врожденных нарушений свертывания.

Из бытовых причин чаще встречается недавний прием препаратов, разжижающих кровь, — антикоагулянтов или высоких доз аспирина. Из медицинских — заболевания печени (гепатиты, цирроз), поскольку факторы свертывания синтезируются именно там; дефицит витамина K при нарушении всасывания в кишечнике или длительном голодании; редкие наследственные нарушения свертывания. Отдельно врач исключает позднюю стадию ДВС-синдрома — острого состояния, при котором система свертывания истощается после массивной травмы или тяжелого воспаления. Однозначный диагноз по одной коагулограмме не ставят — отклонение всегда смотрят вместе с симптомами и другими анализами.

Пониженные показатели: риск тромбоза

Сокращенное протромбиновое время, МНО ниже нормы и повышенный фибриноген говорят, что кровь сворачивается быстрее обычного, — растет риск образования тромбов в венах и артериях. Чаще это связано с обезвоживанием, острым воспалением, беременностью, приемом гормональных препаратов или наследственной предрасположенностью к тромбофилии.

Бытовые причины: обезвоживание, из-за которого кровь физически сгущается; острая инфекция или воспаление — фибриноген реагирует на них как белок острой фазы; курение; долгая неподвижность — перелет, постельный режим после травмы. У беременных умеренное повышение свертываемости ближе к родам — вариант физиологической нормы, организм готовится к кровопотере в родах. Из медицинских причин врач может заподозрить наследственную тромбофилию (мутации фактора V Лейден, протромбина), антифосфолипидный синдром или онкологический процесс — но для этого нужны отдельные подтверждающие анализы, а не только коагулограмма.

МНО и контроль лечения антикоагулянтами

МНО — главный показатель для тех, кто принимает варфарин и другие антагонисты витамина K: он показывает, попадает ли доза препарата в терапевтический коридор. Для большинства пациентов на антикоагулянтах целевой диапазон МНО — 2,0–3,0, при некоторых состояниях выше; точные границы устанавливает лечащий врач, а не сам пациент по общей таблице.

МНО удобнее «сырого» ПТВ в секундах тем, что стандартизирует результат между лабораториями через индекс чувствительности реагента (ISI) — это позволяет сравнивать анализы, сделанные в разных местах. При подборе дозы варфарина МНО контролируют часто, иногда раз в несколько дней; когда доза стабилизировалась — раз в 4–6 недель. У пациентов на новых пероральных антикоагулянтах (дабигатран, ривароксабан, апиксабан) рутинный контроль МНО, как правило, не требуется — эти препараты действуют иначе и не отражаются на показателе тем же способом, что варфарин.

Когда результат требует срочного обращения к врачу

Если коагулограмма показывает заметное отклонение от нормы вместе с тревожными симптомами, плановая запись — это слишком долго: нужна срочная консультация или вызов скорой помощи. Симптомы ниже — повод не ждать, даже если результат анализа еще не готов.

• внезапный отек, боль и покраснение одной ноги — возможен тромбоз глубоких вен;
• внезапная одышка, боль в груди, кашель с прожилками крови — возможна тромбоэмболия легочной артерии;
• кровотечение, которое не останавливается 10–15 минут стандартными способами;
• синяки без видимой травмы, кровоточивость десен или частые носовые кровотечения без причины;
• кровь в моче или кале;
• резкая слабость в одной половине тела, нарушение речи или зрения — возможен инсульт.

Подробнее о том, какие отклонения в анализах в принципе считаются поводом для беспокойства, а какие укладываются в вариант нормы, — в статье расшифровка анализа крови и когда беспокоиться.

Кому и когда нужна профилактика тромбоза

Профилактика тромбоза нужна людям с факторами риска: длительная неподвижность (постельный режим, дальние перелеты), недавняя операция, беременность и послеродовый период, прием гормональных контрацептивов, курение, избыточный вес, варикозная болезнь и наследственная тромбофилия в семье.

Немедикаментозные меры доступны всем: регулярное движение при сидячей работе и в перелетах, компрессионный трикотаж по назначению флеболога, достаточное потребление воды, отказ от курения. Медикаментозная профилактика — антикоагулянты в профилактических дозах — назначается врачом при высоком риске: после крупных операций, при длительной госпитализации, при подтвержденной тромбофилии. Коагулограмму как скрининг перед длительным перелетом или операцией имеет смысл сделать людям из группы риска, а не всем подряд — так же, как расширенный чек-ап в целом ориентируют на возраст и факторы риска, а не назначают поголовно, о чём подробнее в статье про чек-ап после 50 лет.

Где сдают анализ, сроки и стоимость

Коагулограмму сдают по направлению врача бесплатно по ОМС — перед плановой операцией, при беременности, при подозрении на нарушения свертывания — и платно в любой лаборатории без направления, по собственной инициативе. Результат базового набора показателей обычно готов на следующий рабочий день, срочный — за несколько часов.

Результат сравнивают со столбцом референсных значений именно этой лаборатории — методы и реагенты у анализаторов отличаются, поэтому одна и та же цифра в двух разных бланках может означать разное. Если коагулограмму назначили в рамках более широкого обследования, полезно свериться и с тем, какие анализы крови входят в базовый минимум проверки здоровья, чтобы не сдавать лишнее и не пропустить нужное.

Частые вопросы

Можно ли сдавать коагулограмму во время месячных? Технически можно, но у части женщин в этот период показатели свертывания временно смещаются. Если анализ не срочный, лаборатории обычно рекомендуют перенести сдачу на несколько дней после окончания цикла — уточните у врача, который назначил исследование.

Почему МНО и протромбиновое время иногда расходятся между разными лабораториями? Потому что реагенты для протромбинового времени отличаются по чувствительности (индекс ISI), а МНО — расчетная величина, которая нивелирует эту разницу. Поэтому для контроля антикоагулянтной терапии ориентируются именно на МНО, а не на «сырое» время в секундах.

Нужно ли отменять аспирин перед сдачей коагулограммы? Самостоятельно отменять препараты, которые назначил врач, нельзя. Решение об отмене или временной приостановке приема перед анализом принимает только лечащий врач — особенно если сам анализ нужен для контроля этой терапии.

Чем коагулограмма отличается от общего анализа крови? Общий анализ крови считает количество клеток крови, включая тромбоциты, а коагулограмма проверяет работу белков-факторов свертывания и скорость образования сгустка. Это разные системы: нормальное число тромбоцитов не гарантирует, что коагулограмма тоже будет в норме.

Как часто нужно повторять коагулограмму, если не принимаешь антикоагулянты? Здоровым людям без факторов риска коагулограмму планово не назначают — её делают по показаниям: перед операцией, при беременности, при симптомах нарушения свертывания. Частоту повторных анализов при уже выявленных отклонениях определяет врач индивидуально.

Источники

• Минздрав России — официальный портал министерства
• Рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава РФ
• Роспотребнадзор
• Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ)